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关于整合医保业务职能由商业保险机构承办的建议

  发布日期:2016-04-19 14:44  浏览量:

山东省政协委员,农工党员,山东省卫生厅副厅长仇冰玉反映:医疗保险管理体制有三种基本形式可以选择:一是全部交由卫生计生部门管理,二是全部交由人力资源和社会保障部门管理,三是交由商业保险机构经办业务、卫生计生部门负责政策的制定和监管。选择何种形式,不能简单地合并同类项,应着重考虑“医保资金使用效益最大化,群众看病就医利益最大化,有利于事业发展和政府行政高效”。为此,建议医疗保险整合后将庞大的具体业务经办环节的事务交由商业保险机构承办,政府由“直接经办保险”转变为“向商业保险机构为居民购买医疗保险”。理由如下:
   
(一)商业保险机构是保险经营的专业机构,承办医疗保险业务具有独特优势。商业保险机构网络健全、体系完备、人员专业、管理精细,可以最大限度地减少管理成本,以企业管理理念和方式,优化服务流程,科学有序地做好各环节的工作。例如,山东省2013年试行政府购买大病保险服务、商业保险机构参与经办,省级统筹资金人均筹资15元,在全省全面开展以20种大病为主的大病保险工作。试行一年来,全省参合群众6378万人,筹集资金9.57亿元,补偿大病患者63.6万人次,平均补偿比达到68.45%,在新农合实际补偿53.78%的基础上,提高了14.67个百分点,最高补偿比例达到86.64%,取得了良好的社会效果。
   
(二)可发挥市场调节机制,提升基金监管能力。商业保险机构承办保险业务,为求得自身利益,会在落实政府医保政策的基础上,加强医保费用的审查,包括不合理的用药、不合理的检查和资金套取现象,可充分调动商业保险机构的监督积极性。同时,为了确保群众的利益不受损害,卫生行政部门还可加强对商业保险机构的监管,确保医保政策落实,确保为群众提供及时周到的服务。比如,山东新农合大病保险试行一年中,承办业务的两家保险公司共审出不合规费用1559件次、资金450.14万元,减少了套取资金和看人情面子报销行为的发生。
   
(三)商业保险机构具有参与承办医疗保险业务的动力。商业保险机构通过承办政府的民心工程——居民医疗保险,会在经办业务中树立良好的社会形象,通过承办这一业务,可以全面了解和掌握居民社会医疗服务需求,并通过这个宝贵的医疗资源,寻求更大领域的发展,带动其他业务工作的开展;同时,还可在资金运作中获取收益。例如,在山东新农合大病保险试点招标工作中,确定由2家公司承办,共有17家公司积极参与招标,表明市场参与积极性较高。
   
(四)可精减政府机构,减少供养人员,提高工作效能。经办业务交由商业保险机构承办,人力资源和社会保障部门、卫生计生部门大量的人员可以从具体事务中分离出来,从事其他方面的工作,实现“小政府大服务”的目标,可有效解决政府部门承办过程中的服务意识差、效率低等问题。
   
目前,国家层面对整合医疗保险的改革要求至今没有具体方案,多数省份在等待观望,少数省先行先试,但由于政策不同、方案不一、信息不通,在一定程度上影响了地方工作的积极性。医保政策关联度高,影响面大,整合方案既要稳妥慎重,也要积极作为。在此,也建议加快整合工作进度,由国家层面组织专家,对三种模式下“基金使用效益、基层群众对医保政策满意度、医疗卫生资源利用、管理工作效能”进行论证,根据论证结果及早确定最佳管理模式。

 

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